口腔普查调查问卷模板

当然！以下是一个口腔普查调查问卷的模板，请根据你的需求进行修改和补充。

## 1. 基本信息

– 姓名：
– 性别：男、女、其他
– 年龄：
– 联系方式：

## 2. 口腔卫生习惯

– 您每天刷牙的次数：
– 刷牙时使用的工具：牙刷、电动牙刷等
– 使用的牙膏类型：
– 是否使用牙线或牙间刷进行清洁：是、否
– 是否定期使用口腔漱口水：是、否
– 是否定期进行牙齿美白或其他美容治疗：是、否

## 3. 口腔健康问题

– 您是否有以下口腔问题？请勾选适用项：
– 龋齿
– 牙龈出血
– 牙周疾病（如牙周炎、牙周病）
– 口臭
– 牙齿敏感
– 牙齿缺失
– 其他（请注明）：

## 4. 就诊情况

– 您上次口腔检查的时间：
– 您最近一次看牙医的原因：
– 您是否定期进行口腔检查和洁牙：是、否
– 您是否接受过口腔治疗（如补牙、拔牙、种植等）：是、否

## 5. 口腔健康意识和知识

– 您对口腔健康的重视程度（1-5分，1代表不重视，5代表非常重视）：
– 您获取口腔健康知识的途径（可多选）：
– 口腔医生/牙医建议
– 媒体报道（电视、报纸、杂志等）
– 互联网搜索
– 朋友或家人推荐
– 其他（请注明）：

## 6. 建议与意见

– 对于口腔健康宣传和服务的改进建议：
– 您希望在口腔健康方面获得更多的信息或支持：

根据你的具体需求，你可以修改或添加问题。希望这个口腔普查调查问卷能够帮助你收集关于口腔卫生习惯和口腔健康问题的信息。

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